红宝石娱乐彩金 大批医保药店被查,药店人急需自我救赎!

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国务院官网日前“湖南省打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动”的整治成果,数千家医药机构被约谈整改、通报批评、暂停服务、解除协议。

2018年10月,湖南省印发《湖南省开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动方案》,决定由省医疗保障局、省卫计委、省公安厅、省食药监局联合行动,开展为期两个月的打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动。方案指出,检查零售药店的数量为统筹区协议零售药店的5%-10%,重点检查协议零售药店药品的进销存台账,是否存在串换药品、物品,刷社会保障卡套取医保基金的行为。

截至12月中旬,湖南全省共实地检查协议医疗机构4989家,检查协议零售药店3923家,检查参保人员8万余人,挽回基金损失6903万元(包括拒付和罚款);其中,约谈整改医药机构820家,通报批评219家,暂停医保服务228家,解除服务协议44家,行政处罚142家,处理个人142人。

另据潇湘晨报报道,长沙市医保局自2018年11月起,在全市范围内开展协议零售药店违规经营专项查处行动,实地检查协议零售药店3321家。检查发现,173家协议零售药店存在问题较为突出,主要是存在违规使用医保卡购买生活用品、无证经营、违规移换pos机等违规行为。

除湖南外,全国各地陆续有医保药店被处罚。

内蒙古呼和浩特市人力资源和社会保障局发布消息称,从10月下旬开始,对全市基本医疗保险协议管理医药机构开展了地方自查专项行动。截至目前,专项行动共检查170家协议管理零售药店,其中,15家协议管理零售药店因违规被处罚。检查中发现,个别定点零售药店存在大处方、串换药品购药,无处方销售处方药、处方书写不规范等问题。

山东省泰安市人社局会同卫计、公安、药监等部门在全市范围内开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动。截至目前,已现场稽查定点医疗机构108家、定点零售药店258家。约谈定点药店15家,通报批评1家;暂停药店定点资格11家,取消定点资格1家。

吉林省长春市对761家存在违规行为的定点服务机构予以解除医保服务协议、停网整顿、扣除年度考评分、责令整改等处罚,拒付违规金额1000余万元;浙江省约谈参保人员400多人次;山西省处理违规医疗机构309家、零售药店653家,追回医保基金151.35万元;河北省唐山市暂停40家市本级定点医疗机构医保服务;陕西省西安市追回违规费用106.73万元。

截至12月中旬,浙江省宁波市共出动医保巡查执法人员1600余人次,集中检查定点医药机构1016家次,查处违规定点医药机构143家(其中医疗机构72家、零售药店71家),查处违规参保人员76人。其中,已对16家定点医疗机构、20家定点零售药店暂停医保服务协议,2家定点零售药店解除医保服务协议,追回违规医保基金107.52万元,追回参保人员违规医疗费27.8万元,6人已移送司法机关(其中5名参保人员、1名医务人员)。

或导入常态化“飞检”

……透过上述非完全统计数据可以看出,国家打击欺诈骗取医保基金行为的力度正在不断加大,根据国家医保局的专门部署,关于骗保的“回头看”行动将聚焦在三个重点领域:一是医疗机构,重点查处诱导参保人员住院、盗刷和冒用参保人员社会保障卡、伪造医疗文书或票据、协助参保人员套取医保基金、虚记或多记医疗服务费用等行为;二是零售药店,重点査处串换药品,刷卡套取基金等行为;三是参保人员,重点查处通过票据作假骗取基金等行为。

事实上,早在医保定点资质由审批制改为协议制,行政监管的关口后移,就有业内人士预测,定点医药单位将面监“严监管”的医保环境。随着国家医保局挂牌,各地医保局陆续全新组建,打击医保违规行为的风声日紧,而且从发展趋势来看,“专项行动”极有可能升级为常态化的飞行检查(具体演变轨迹或可参照gsp检查)。

可以预见,未来被曝光的违规名单将迅速膨胀,这将成为企业持续发展道路上的重要“污点”。从实践来看,国家正逐步打开统筹医保对于零售药店的封闭状态,但无违法违规记录或成为企业入选的“一票否决”的条件,在眼前利益和长远利益之间,企业需要进行慎重的选择。

而更为严峻的形势是,尽管铤而走险的企业只占零售药店行业的极微小比例,但正是这些“害群之马”导致整个行业处于“失信”状态,使得政府和坊间大都戴着有色眼镜来看待行业,更使得原本该给予行业的政策红利或滞后或旁落。从现状来看,零售药店相比基层医疗机构,明显处于非同等的竞争状态,从长远看,零售药店与基层医疗机构将分别承载药和医两端的职能,但恰是政策制订者“不放心”的心态或使得这一进程被无限延长。

毫不夸张地讲,一张违法违规处罚单,所影响的不只是企业的前途,更是行业的未来。行业内部或可以在合理限度内拼得头破血流,但在跨行业的竞争中务必要“步调一致”。

在“一损俱损”的连锁效应下,企业首先要守住合规的底限:第一,企业要加强自律,用实际行动向监管部门表明态度;第二,行业协会要发挥承上启下作用,一方面敦促会员单位自查自建,形成防骗保规章制度,一方面主动与监管部门进行沟通,真实传导行业的积极状态。此外,监管部门也应改变监管策略,利用现代化、信息的管理工具防患未然,市场上可见大量相关应用工具,可作为监管力量的重要补充。

最后说一句,处方外流的重要前提之一就是统筹医保的有限延伸,在失去医保作用力的前提下,处方外流只是遥不可及的梦想。由此,望药店人三思!

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